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作者及单位：陈耿 东莞光明眼科医院;高新博、张秀兰 广州中山大学中山眼科中心
爆发性或迟发性脉络膜上腔出血是小梁切除术极为少见但严重的术中和术后并发症。一旦发生，多数预后不良，可致视力完全丧失甚至眼球萎缩，因此积极预防和治疗十分重要。最近，作者诊治了一例继发性青光眼患者，行小梁切除术中因及时发现脉络膜上腔出血和术后积极治疗，挽救了眼球并成功控制眼压，经三个月随访，效果稳定现报道如下。
【病例资料】
患者女，36岁。因“左眼胀痛伴同侧头痛3个月”入院。
入院后眼部检査：裸眼视力右眼0.4，矫正1.5;左眼无光感。非接触眼压：右眼16.3 mm Hg，左眼 53 mm Hg。裂隙灯检査:右眼前段无异常，视网膜可见激光治疗斑，房角镜下前房角宽且全周开放。左眼角膜透明，前房轴深约3CT，周边前房约1/4 CT，虹膜萎缩，未见新生血管，瞳孔不规则，约4 x 5 mm，对光反射消失，晶体后囊下轻度混浊，视乳头边界清楚，C/D≈0.5，视网膜平伏，可见视网膜激光治疗斑，黄斑区脉络膜视网膜萎缩灶形成。房角镜检查前房角全周粘连关闭，未见新生血管;超声生物显微镜 (UBM)示右眼前房轴深2.17 mm，前房角开放，左眼前房轴 深1.81 mm，前房角关闭。全身检査包括血常规、凝血功能及生化等检查未见异常。
既往史：2008年5月外院诊断为“双眼家族渗出性视网膜病变”。左眼玻璃体液化混浊，PVR:B级。黄斑区全层裂孔，视网膜脱离，可见渗出及无血管区。之后行“左眼巩膜外环扎+玻璃体切除+眼内激光光凝+惰性气体注入术”。一年前开始出现左眼胀痛伴头痛，门诊随访发现眼压高，但最大剂量药物一直无法控制眼压，遂今次收入本院。否认全身病史及特殊用药史。
入院后按常规降眼压处理，但最大剂量下眼压仍在 40 mm Hg左右，遂于择期在爱尔卡因表面麻醉下行“左眼复合小梁切除术”。
术中手术顺利，切除角膜小梁前，先行透明角膜缘前房穿刺缓慢放液。缝合巩膜瓣两针后经穿刺口注液前房形成、稳定。计划缝合两针角膜缘调整缝线，当完成最后一针时，术者突然发现最后一针缝线自行崩开、巩膜瓣漏水、前房变浅，但患者并未有明显不适反应。术者考虑脉络膜上腔出血或渗出可能性大，遂立即水密缝合巩膜瓣并用粘弹剂形成前房，患眼涂抗菌素及阿托品眼膏结束手术。
术后立即给予止血药物和止痛镇静药物，并给予局部及全身激素抗炎治疗，细致护理。
术后第一天患者诉术眼轻度胀痛及头痛，查体见滤过泡充血且较扁平，角膜轻度水肿，前房稳定，约3 CT，有较多粘弹剂存留，瞳孔散大，眼底检查见上巨大咖啡色脉络膜半圆形隆起，几乎占据超过1/2玻璃体腔。B超证实为脉络膜巨大出血灶(图1)。
术后第一周眼压一直较高，滤过泡扁平充血，但患者仅轻度胀痛及头痛，角膜透明，遂以局部降眼压、抗炎、止血及镇静为主。
术后第六天曾给予全身复方血栓通静脉滴注，治疗后第二天患者诉疼痛加重、检查眼压升高、角膜雾状水肿、前房反应重，立即停止血栓通治疗，改口服云南白药，一天后病情就恢复血栓通治疗前水平。
术后第九天眼压开始下降，测得眼压17 mm Hg。
术后第三周复查眼压18 mm Hg，滤过泡扁平弥散、灰白，脉络膜出血灶明显吸收、缩小，患者眼部胀痛及头痛亦逐渐缓解。
术后三个月随诊情况显示术后效果稳定，眼压15 mm Hg，角膜透明，滤过泡稍充血但弥散，脉络膜出血灶完全吸收。末次随访至今有一年半，眼压稳定。
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【讨论】
脉络膜上腔出血一般分为急性驱逐性出血和迟发性出血，主要发生于术中或术后;也有自发性脉络膜上腔出血的报道，主要见于眼视网膜脉络膜血管病变或全身凝血功能障碍患者，特别是见于老年性黄斑变性和服用抗凝血药物的患者;急性驱逐性出血主要发生于内眼手术过程，迟发性出血指在术后发生，均可见于各种内眼手术如白内障摘除术、青光眼滤过手术等，显著的症状包括患者突感眼痛剧烈伴烦躁。如果术中爆发性大出血，紧急处理是立即关闭创口，必要时脉络膜上腔切开引流，如处理不及时，将出现眼内容物脱出和大量血液涌出，而即使术中及时关闭切口，术后也往往视力丧失甚至眼球萎缩，因此这种并发症往往是灾难性的。
本病例考虑为玻璃体切割术后长期慢性炎症反应引起的继发性房角关闭，进而发展为继发性青光眼。对于难治性青光眼手术方式的选择，由于患眼周边前房浅，不适合行房水引流阀植人术。该患者最终接受了常规小梁切除术。术中一直顺利，接近结束突然出现缝线结崩开、前房变浅，术者意识到后房压力高、不能排除脉络膜出血可能。遂立即进一步加固缝合巩膜瓣，用粘弹剂形成前房结束手术。术后第一天证实手术区域下面巨大脉络膜出血病灶。从病史看，应是术中发生的脉络膜出血，但出血时患者并无显著的剧烈眼痛和头痛及烦躁现象，术中也未见到出血，因此，该病例提示：高度警惕此并发症，及时处理，是预防术中驱逐性出血的关键。比如本病例出血虽然在术中发生，但在缝合过程才有相关体征表现，显示出血来势相对平缓，可能与我们做切口前缓慢前房放液、软化眼球、眼压较平稳下降从而避免了大出血有关。这是本病例报道的意义之一。
发生脉络膜上腔出血的高危因素包括高血压，高度近视，术前高眼压，无晶体眼，眼部手术史，玻璃体视网膜病史，术后低眼压等，本病例患者双眼髙度近视，且有家族渗出性视网膜病变及玻璃体视网膜手术病史，一直存在药物无法控制的持续高眼压，这些都是发生脉络膜上腔出血的高危因素。所以对于复杂病例尤其是玻璃体视网膜病史和手术史导致的继发性青光眼手术治疗，术前要充分复习病史，充分估计脉络膜上腔出血发生的可能性，如术前预防性使用止血药物、前房穿刺降低眼压等，尽可能将发生并发症的风险降到最低。这是报道本病例的意义之二。
术后的处理细节很重要。尽管本例患者患眼无视力，但细致的护理、稳定情绪和保证睡眠是预防持续出血的关键。青光眼患者大多敏感、多疑，本患者亦是这类病人，术后的轻度眼胀、眼痛也令其烦躁，但我们取得了这个患者的配合和理解，术后三周后病情逐渐缓解。另外，作者认为复方血栓通不宜过早应用脉络膜出血患者，可能的原因：过早活血可能会激发炎症反应，如本例患者用药一天后显见地出现前房反应重、高眼压、角膜水肿，停药后恢复。从中医角度，有些患者服用复方血栓通有诉燥热之感，有加重头痛、烦躁可能。因此我们主张早期应以止血为主，不宜过早活血化瘀处理。
通过本病例，我们有以下几点建议：(1)对高危人群，术前就应充分估计脉络膜上腔出血发生的可能性，做好相关预防措施;(2)对于术中突然的眼压升高及前房变浅需意识到脉络膜出血或渗漏的可能，应迅速关闭手术切口，形成稳定前房;(3)建议对于玻璃体视网膜术后药物无法控制的高眼压，可以考虑及早手术治疗，挽救视功能，并减少长期高眼压带来的手术并发症，但要注意潜在手术风险。(4)在关注脉络膜出血灶变化情况的同时，仍应密切关注滤过泡情况及调节缝线松解时机，以形成功能性滤过泡。本病例的处理是以止血、抗炎、降压为主。在长达一年半的随访中，术眼得以保持完整性并获得眼压控制，值得借鉴。这是报道该病例的意义之三。
本文已发表于《中国实用眼科杂志》2012年9期
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