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作者：卞秀芹 作者单位：连云港市东方医院五官科,江苏连云港,222042
【摘要】目的 探讨鼻内窥镜下手术治疗鼻窦炎鼻息肉围术期的综合护理经验。方法 对鼻内窥镜手术治疗的118例鼻窦炎鼻息肉围术期进行精心的术前术后护理，术后进行6—12个月的随访治疗。结果 治愈97例(82.2%)，好转18例(15.25%)，无效3例(2.54%)，总有效率97.45%。所有病例均未出现严重手术并发症。结论 综合护理有助于提高内窥镜鼻窦炎及鼻息肉手术的治愈率及减少复发率。
【关键词】鼻内窥镜,鼻窦炎,鼻息肉,围术期,护理
鼻内窥镜手术(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)是治疗鼻窦疾病的一种新技术，在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保留鼻腔和鼻窦结构，通过重建鼻腔鼻窦通气引流，改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态和生理功能[1]。此术具有具有术野清晰，创伤小，复发率低，治愈率高等优点。我们从2008年5月至2010年5月对118例鼻窦炎鼻息肉患者行鼻内窥镜手术治疗，疗效较好，现将围术期的综合护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组实施鼻内窥镜手术的118例患者，其中男75例，女43例，年龄15-68岁，平均36岁。鼻息肉15例，慢性鼻窦炎26例，单侧鼻窦炎合并鼻息肉20例，双侧鼻窦炎合并鼻息肉57例。所有患者均有1年以上不同程度的鼻塞、流涕、头痛，嗅觉障碍及记忆力障碍等症状。术前所有病例均经鼻窦CT扫描及临床检查并按相应疾病及手术适应症确诊。
1.2 手术方法
全麻或局麻，手术采用Messerkinger术式，在内窥镜下切除钩突，摘除息肉，根据不同病情开放前、后筛窦和上颌窦、额窦及蝶窦，矫正解剖变异，如部分切除泡状之中、下鼻甲，矫正鼻中隔偏曲，恢复或重建鼻窦引流通道，保留粘膜与结构重建。术后以明胶海绵加金霉素油纱条填塞鼻腔，24～48 h后每日逐步抽取油纱条，并进行鼻腔换药冲洗。
1.3疗效评定标准 按照1997年海口会议的内窥镜鼻窦手术疗效标准评定疗效[2]。治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔内粘膜上皮化，无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内镜检查见窦内粘膜部分区域水肿肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。
1.4 结果
术后经6—12个月的随访治疗，治愈97例(82.2%)，好转18例(15.25%)，无效3例(2.54%)，总有效率97.45%。所有病例均未出现严重手术并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：鼻内窥镜手术较传统的柯一陆氏手术更精细、准确，涉及区域更广，清除病变更彻底，操作时间也会更长。术前患者对手术了解较少，心理压力大，多有紧张、恐惧或疑虑等情绪，表现为食欲减退、失眠等心理状态，对手术不利。主管护士应主动与患者交流，了解患者心理状况及要求，稳定患者的情绪，详细介绍手术原理、方法、手术的安全性及手术优点等，向患者介绍术者精湛技术和成功病例，并且瞩患者术前准备及注意事项，术中配合要点及注意事项，多给予患者关心和安慰，使患者有安全信任感，以保证手术成功。
2.1.2 术前检查及准备 应做全面系统检查，包括鼻窦CT、心电图、血常规、X片、肝肾功能、血糖、血压、出凝血时间、眼部检查(包括眼睑、球结膜、眼肌、眼压、视力、视野、眼球突出度)等检查，全面了解病变部位和范围及全身状况，为手术提供参考。高血压及糖尿病患者应待血压稳定、血糖控制后手术，以免引起术中出血或术后感染，影响伤口愈合。术前1d嘱咐患者洗净面部、刮脸、剃须，为患者剪鼻毛时避免损伤鼻粘膜，用凡士林棉签将鼻毛粘出，以防止随着吸气进入呼吸道，必要时应用生理盐水冲洗鼻腔，术前4～6 h禁食水，术前晚保证充足的睡眠。同时嘱患者戒烟、戒酒，勿受凉感冒，女性手术避开月经期。教会患者在术中配合经口呼吸，不要用鼻腔呼吸，以免鼻腔呼出的气体使内窥镜模糊，影响术者的视野;术中如口腔有血液可用舌尖顶出给予抹去，不要咽下，以免引起呕吐等不适。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 局麻患者给予半坐卧位或头高位;全麻患者，术后去枕平卧6h，头偏一侧，禁食6h，全麻清醒6 h后给予半坐卧位，以减少头部血流量，减少出血，并有利于鼻腔分泌引出减少术后感染机会[3]。了解术中情况.调整术后输液速度，保持血压平稳。对烦躁焦虑及精神紧张者，适当给予镇静剂，病室环境安静，避免强光刺激、安静，温度18～20，湿度60%～70%，减少陪护，使患者身心放松。
2.2.2 密切观察病情 密切注意患者的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化。术后鼻腔少量渗血是正常情况，常在术后4h达高峰，要详细记录渗出物及渗血的量及性质。及时吐出口腔内渗出物及血液，避免血液吞入胃内，引起恶心呕吐等不适。如出现频繁的吞咽动作，提示可能有出血，应及时检查鼻咽部，若出血较多时应立即报告医生，采取加压填塞止血及应用止血药物。减少出血的措施有：患者取半卧位，饮食应为流质或半流质，以减少咀嚼，嘱患者切不可自行将纱条抽出。本组病例均采用立止血海绵填塞，无出血现象发生。
2.2.3 鼻腔冲洗：术后鼻腔的换药对手术成败关系重大[4]。一般术后24 h取出鼻腔凡士林填塞的纱条后，进，在充分止血的前提下，用吸引管清理鼻腔全部淤血和分泌物，术后第3d开始行鼻腔冲洗，每天2次。冲洗液为0.9%氯化钠注射液500ml，加庆大霉素8万u、地塞米松5mg。冬天冲洗液加温至35℃～40℃左右再用，可减少炎性物质的堆积，有效的清洁鼻腔，保持鼻腔湿润，加快术腔愈合。部分患者在取出纱条时会出现面色苍白、出冷汗、甚至昏厥等休克症状，此时应立即平卧或就地平放，大多可在短时间内恢复。
2.2.4 并发症护理
2.2.4.1 眶内并发症护理 注意观察眼部有无充血或水肿，眼球有无固定或外突，球结膜有无充血水肿，眶周有无淤血、肿胀，必要时检测视力、视野、眼压(粗测)，如果球结膜充血并伴有眼球运动障碍或视力障碍应立即抽出纱条并通知医生给予及时处理[5]。
2.2.4.2 脑脊液鼻漏并发症护理 脑脊液鼻漏为术后严重的并发症之一，如发现术后鼻腔有持续不断的清水样液流出，则高度重视是否发生脑脊液鼻漏。可对收集的分泌物作糖定量检测，如糖含量> 0.3mg/L，即可确诊为脑脊液漏。护理：①立即拆除纱条，禁止患者咳嗽、打喷嚏擤鼻及鼻内滴药，避免颅内压增高;②采取降颅内压及抗感染治疗措施，一般l～2周痊愈。常规治疗无效的患者行脑脊液漏修补术。本组无1例发生。
2.2.5 疼痛护理 由于手术创伤、炎症刺激及术后鼻腔填塞张口呼吸等，会出现头昏头痛，鼻额部胀痛及伤口疼痛等不适，术后48h内可行鼻额部冷敷，以减轻毛细血管的通透性，抑制组织肿胀，降低神经末梢的敏感性，可起到减轻鼻部渗血有效控制疼痛的目的[6]。对疼痛剧烈的，可遵医嘱给镇静镇痛药，以减轻患者的疼痛。
2.2.6 饮食护理 全麻术后患者禁食禁饮6h后，可进流质饮食，局麻术后2 h可进流质或半流质饮食，第2天可进食清淡、温热、高蛋白、高热量、富含维生素易消化的普食，避免进食过热、坚硬等刺激性食物引起伤口疼痛出血，鼓励患者少食多餐，提高机体抵抗力，促进伤口愈合[7]。
2.2.7 出院指导 出院指导也是痊愈的关键环节，出院后患者可自行口服和鼻腔应用类固醇激素，减轻粘膜水肿。术后第1个月内每周回院复诊一次，在鼻内窥镜下检查清理术腔，发现残余和复发病变，及早处理。术后第2个月至少应2周1次复诊治疗。以后可根据病情发展和愈合情况，嘱病人坚持复诊半年至1年。术后连续鼻腔冲洗4～8周，出院后如有鼻塞、头痛、鼻出血、流脓涕等症状应随时就诊。指导患者及其家属对鼻腔的自我护理方法，包括正确的擤鼻和使用滴鼻剂，保持鼻腔清洁，勿用力挖鼻孔及搓鼻部，加强体质锻炼，预防受凉感冒，合理营养饮食[8]。
【参考文献】
[1] 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：108—110.
[2] 中华医学会耳鼻咽喉分会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉杂志，1998;33(3)：134～135.
[3] 徐建群.鼻内镜下矫正后段鼻中隔偏曲治疗顽固性鼻出血的护理[J].现代实用医学，2006，18(9)：678—679.
[4] 张梅.鼻内窥镜手术患者的护理[J].职业与健康。2004，9(9)：20.
[5] 陈霞.功能性鼻内镜鼻窦手术围手术期护理[J].包头医学院学报，2009，25(6)：87.
[6] 郭育华，黄幼凤.鼻内窥镜手术患者的健康教育[J].中原医刊，2005，32(4)：64.
[7] 俞晓松，陈晓玲，胡丽，等.功能性鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉356例护理体会[J].贵州医药，2010，34(6)：563.
[8] 岑红.鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉的护理[J].右江医学，2010，38(2)：244.
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