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作者：孙健 作者单位：辽宁省大连市第三人民医院,116033
【摘要】总结经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼围手术期的护理经验。对42例(42眼)难治性青光眼施行810nm激光经巩膜睫状体光凝术，术后并发症有眼部疼痛、反应性葡萄膜炎、前房出血、一过性高眼压等。对术前、术中以及术后进行观察和护理，预防和及时发现并发症，及时处理并发症，改善预后。
【关键词】睫状体光凝,青光眼,难治性,护理
难治性青光眼不仅表现为视力低下，而且常常伴有顽固眼胀、头疼、恶心、呕吐，直接影响到患者的生产、生活质量，半导体激光睫状体光凝术是目前治疗难治性青光眼安全有效的手术之一[1]。经巩膜睫状体光凝术(transscleral cyphotocoagulation,TCP)是利用半导体近红外激光的高穿透性经巩膜到达睫状体，色素组织吸收激光能量后产生热效应，导致睫状体上皮和基质发生凝固性坏死，破坏了睫状体上皮细胞，使房水分泌减少而降低眼压[2]从而治疗青光眼。2009年1月～2010年1月，我院眼科难治性青光眼患者共42例42眼，均采用睫状体光凝术进行治疗，效果满意。现将42例患者的护理报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料。本组病例42例42眼，男24例，女18例，年龄43～71岁，平均年龄57岁。术前视力，无光感25眼，光感13眼，手动2眼，指数/眼前2眼。术前眼压，59.1±7.6mmHg。病因分类：新生血管性青光眼26眼，青光眼多次手术眼压控制不理想8眼，玻璃体切割术后继发性青光眼3眼，外伤性青光眼3眼，无晶状体青光眼2眼。
1.2手术方法。应用IRIS Oculight SLx半导体二极管激光系统。术眼结膜囊盐酸奥布卡因表面麻醉联合球后利多卡因神经阻滞麻醉，全部治疗均透过球结膜完成。将波长为810nm的半导体激光器光纤探头的内侧弧形缘紧贴于角巩膜缘，治疗脉冲时间2秒，使用功率1500～2000mW，治疗范围为270度，光凝点数为18～30次。避开3点和9点处，以免损伤睫状后长动脉[3]。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理。紧张和恐惧。这是病人最常见的心理状态，由于症状重，视力丧失，患者对疼痛难于忍受，从而产生紧张和恐惧的心理。
忧虑和担心。由于对病情不了解，特别是对睫状体光凝术持怀疑态度，对手术效果表示担心，心理负担重，从而影响饮食与睡眠。孤独和寂寞。大部分患者视力丧失后会产生孤独寂寞的心理，特别是那些与家人不和或亲人不在身边无人照顾的患者，这种感觉更为明显。悲观和抑郁。一些已经失明的患者，以及治疗效果不佳、症状控制不理想的患者，往往会对治疗丧失信心，产生悲观抑郁的心理。因此，术前应向患者说明手术目的、方法及效果，并耐心解释患者提出的问题，介绍睫状体光凝术的优点。因患者视力差，应特别注意交谈时的语气和蔼而亲切，并应介绍手术者的能力，从而消除其恐惧心理，使之对手术充满信心，主动配合手术及治疗。
2.1.2一般护理。应保持正常生活起居，避免因激动出现并发症。如糖尿病的病人，尿糖保持在阴性，高血压病人的血压稳定在正常水平，防止术后的并发症。保持大便通畅，必要时服通便药或行肥皂灌肠，防止术后因便结引起眼部充血、出血。术前注意有无体温升高、感冒、咳嗽等情况，发现异常应立即报告医生，及早处理。
2.1.3术前准备。协助病人做好各项全身检查及眼科检查。术前3天内滴用抗菌素眼药，控制眼局部感染病染病灶。术前1小时术眼作局部肥皂水皮肤清洁处置、结膜囊用生理盐水冲洗干净。向患者介绍每项术前准备的目的、方法及可能出现的问题，取得患者的充分配合。
2.2术后护理
2.2.1一般护理。一般病人术后平卧24小时，24小时后可下床活动，如厕或坐起进食、饮水等，但避免过度活动，更要避免低头取物。嘱病人勿大声呼唤、勿用手揉眼抓眼，勿摆动头部、勿用力解便，预防感冒、咳嗽。因以上动作都可引起眼内小血管破裂出血，影响手术效果，加重术后并发症。术后给以半流食、易消化高营养食物，禁食刺激性食物。术后1周内常规应用妥布霉素/地塞米松眼药预防感染，减轻炎症反应。
2.2.2病情观察。经巩膜睫状体光凝术的主要并发症包括低眼压、前房出血、视力丧失、眼球萎缩、持续炎症反应，一过性高眼压，视网膜、脉络膜脱离等[4]，应严密观察并发症，及时给予处理。患者术后主要的症状是术眼疼痛，其原因：(1)手术创伤：麻醉作用消失后短时间内发生疼痛。持续时间较短，程度也比较轻，予止痛药口服可缓解。(2)一过性高眼压：术后早期患者眼压多高于正常，偶有高于术前眼压的情况，伴有不同程度的眼胀痛感，严重者可伴有头痛、恶心、呕吐。为控制眼压，必要时应静滴甘露醇，口服乙酰唑胺，滴噻吗心安眼液，有呕吐者予胃复安肌肉注射止吐。同时监测眼压变化，注意药物的副作用，如指(趾)麻、尿路结石、心率减慢等。(3)反应性葡萄膜炎：手术创伤或刺激，特别是光凝过量而引起此症。病人头痛或眼痛加重，眼球压痛明显，眼部检查睫状充血加重，角膜后KP(+)，房水混浊。给予地塞米松结膜下注射，非甾体类抗炎药物口服后，症状好转。
2.2.3出院指导。向患者交代清楚巩固治疗的重要性以及药物治疗方法，同时应向患者交代药物治疗可能出现的副作用，此外更应向患者说明激素性滴眼剂的正确使用方法及减药规则。防止剧烈运动以免意外损伤，避免熬夜、烟薰及饮酒、刺激性食物的摄入。注意眼部清洁，勿用手触摸眼部，洗脸毛巾专用，并定期消毒。出院后定期复查，1个月内每2周、6个月内每月、6个月后每3个月术眼检查，检查项目包括眼压、视力、并发症等，随访时间7—12个月。若眼部出现突然疼痛、结膜充血时，应及时就诊，以免延误治疗。
3 结果
42眼中有37眼(占88.10%)术后4周眼压小于22mmHg，4眼(占9.52%)术后4周眼压大于25mmHg，重复光凝治疗后4周，眼压小于22mmHg。2眼(占4.76%)术后24周，发生眼球萎缩，与使用激光能量过高有关。术后并发症：40眼(占95.23%)眼部疼痛、38眼(占90.48%)反应性葡萄膜炎、4眼(占9.52%)前房出血、3眼(占7.14%)一过性高眼压等。
4 讨论
由于难治性青光眼患者在接受激光治疗之前，均经受过长时间的药物或手术治疗，眼压控制不理想导致的剧烈眼痛和头痛导致患者情绪焦虑、易受激惹、睡眠不足、饮食差、身体虚弱等情况。一些患者因以往治疗失败而对激光治疗缺乏信心，或者对手术并发症感到恐惧，因而导致手术不能顺利进行。术前必须对每位患者进行详细的护理评估，针对评估发现问题给予适当的护理措施，并充分作好术前准备工作。术后随着麻醉效果的消失，患者会感到眼部疼痛加重，应事先告知患者并采取适当的措施，以减轻患者的症状和不安。术后绝大多数患者的眼痛、头痛等症状很快消失或显著减轻。所以许多术后患者不按要求复诊，不利于并发症的发现和处理，所以告知患者定期复诊是十分重要的。总之，难治性青光眼睫状体光凝术的围手术期护理工作对于减少术中、术后并发症，提高手术成功率具有重要的价值。护理人员在术前给予患者适当的心理指导，术中密切观察患者全身反应，术后指导患者用药、定期随诊是围手术期护理工作中的要点。
【参考文献】
[1]李爱朋，郝继龙.新生血管性青光眼治疗进展.中国实用眼科杂志，2008，26(8)：752-755.
[2]赵文君,韩萍.经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼. 内蒙古医学院学报，2006，12(28)：142-145.
[3]李丽，安晓.接触式半导体激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼.新疆医学，2009,39:20-23.
[4]李楠,贾卉.接触式半导体二极管激光经巩膜睫状体光凝治疗晚期难治性青光眼. 国际眼科纵览，2004，28(2)：90-92.
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