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作者：高昂 作者单位：215002 江苏 苏州 苏州市立医院母子医疗保健中心新生儿科
【摘要】目的 总结早产儿视网膜病(ROP)的临床高危因素以提高防治水平。方法 回顾性分析223例早产儿ROP筛查结果，以ROP为观察组，非ROP为对照组，进行统计学分析。结果 ROP发生率18.39%(41/232)，胎龄及出生体质量与ROP发生率成反比;吸氧时间、最高血氧分压、最低血氧分压、呼吸暂停、支气管肺发育不良、肺泡表面活性物质应用、贫血、输血、光疗、败血症与ROP发生相关(P<0.05)。结论 ROP的发生与小胎龄、低出生体质量、氧疗、贫血、感染、光疗等多种高危因素有关。预防早产，规范用氧，积极治疗并发症，重视ROP筛查是防治ROP的关键。
【关键词】 视网膜病，早产儿; 新生儿筛查; 视网膜发育不良; 婴儿，出生时低体重; 婴儿，早产
早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)原称晶体后纤维增生症，是视网膜新生血管生长异常而导致视网膜发育异常的疾病，是婴幼儿致盲的重要原因之一。据世界卫生组织估计全世界已有5万多名儿童因ROP导致失明[1]。随着围产医学、新生儿医学的发展，早产儿、低出生体重儿的抢救存活率不断提高，ROP也越来越受到重视。国际上已公认将ROP的发生率作为衡量新生儿重症监护病房(NICU)质量的标准之一。目前ROP的发病机制尚未明确，可能与围产期的多种因素有关。为探讨其高危因素及防治措施，现就本院2007/2009早产儿ROP筛查结果分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2007-01/2009-12苏州市立医院母子医疗保健中心新生儿科共收治早产儿2 640例，对胎龄≤34周和(或)出生体质量≤2 000 g者进行ROP筛查，共完成223例(已剔除早期死亡、先天畸形、放弃治疗出院病例)，其中男149例，女74例，胎龄26～40周，出生体质量800～3 600 g，入院年龄0.17～1 488 h，本院产科出生133例，外院转入82例，门诊收治8例。以ROP发病为观察组，非ROP为对照组。观察组41例，其中男28例，女13例;胎龄26～36周;出生体质量800～2 050 g;对照组182例，其中男121例，女61例;胎龄27～40周;出生体质量950～3 600 g。
1.2 筛查方法
由经过培训的眼科医师使用数字广角眼底镜对病情允许的早产儿进行定期眼底检查。胎龄≥32周的早产儿于生后2周进行，<32周者生后2～4周或纠正胎龄达32周时进行。按照ROP的国际分类法，将眼底病变分Ⅰ～Ⅴ期，Ⅰ期病变每2周复查，直至病变退行消失;Ⅱ期病变每周复查，直至病变退行消失，Ⅲ期及以上病变送上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进一步诊治。出院于眼科门诊随访至纠正胎龄42～45周。
1.3 观察指标
对两组早产儿记录以下指标：(1)出生情况：胎龄、出生体质量、是否小于胎龄，有无窒息;(2)血气分析结果：最高血氧分压、最低血氧分压;(3)治疗措施：吸氧时间、是否应用肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)、是否光疗、是否接受输血;(4)并发症：有无呼吸暂停、支气管肺发育不良(BPD)、贫血、败血症等。对可能高危因素进行统计学分析。
1.4 统计学方法
应用SPSS 10.0软件对相关数据进行统计分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 筛查结果及随访情况
223例早产儿中共检出ROP 41例，发生率18.39%，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期8例，Ⅲ期7例。Ⅲ期病变患儿中5例接受激光光凝治疗后治愈，随访无视力损害，另2例患儿家属得知病情后即出院，失访。
2.2 胎龄、出生体质量与ROP的关系
不同胎龄、出生体质量ROP发生率。见表1。表1 不同胎龄、出生体质量的ROP发生率
2.3 氧疗与ROP的关系
吸氧时间、动脉血氧分压与ROP的关系。见表2。表2 吸氧时间、血氧分压与ROP发生率
笔者对接受氧疗的患儿经桡动脉采血监测血气分析，对未吸氧的患儿亦监测两次或以上血气分析，记录最高及最低血氧分压值进行分析。有2例ROP患儿及17例非ROP患儿系生后2～8周因其他疾病由外院转入或由门诊收治，故未作血气分析检查或未能提供外院检查结果。由表2可见，吸氧时间≥14 d组ROP发生率高于吸氧时间<14 d组，其差异有统计学意义(P<0.05)。高、低氧血症与血氧分压正常者相比ROP发生率增高，其差异有统计学意义(均P<0.01)。
2.4 其他高危因素与ROP的关系
见表3。患有呼吸暂停、BPD、贫血、败血症及应用PS、接受输血、光疗的患儿ROP发生率均高于无此高危因素的患儿，其差异有统计学意义(P<0.05)。表3 多项高危因素与ROP发生率的关系
3 讨论
早产儿ROP的发生率在欧美国家为10%～34%，中国为11.8%～20.8%[2,3]，本次研究结果ROP发生率为18.39%，与中国相符。早产儿视网膜不成熟是形成ROP的基础。本次研究显示胎龄越小，出生体质量越低，ROP的发生率越高，这与国内外文献报道相一致[4,5]。因此，做好孕妇围产期保健，积极治疗孕期各种并发症，避免极度早产，对减少ROP的发生十分重要。
ROP的发生受到多种高危因素的影响，如母亲并发症、呼吸暂停、败血症、贫血、维生素缺乏、光线明亮等，多种细胞因子和酶，甚至遗传因素也可能参与了ROP的发生和进展[6,7]。但氧疗始终被认为是ROP发生的重要因素，其与ROP的单一关系尚不清楚，因此实验研究也多集中于此。本次研究显示吸氧时间≥14 d者ROP发生率增高，但不排除导致吸氧时间延长的其他因素对ROP发生所起的作用。吸氧浓度与动脉血氧分压密切相关，但相同吸氧浓度下，患有不同种类和不同程度呼吸系统疾病的新生儿其血氧分压会有较大差异。因此，动脉血氧分压的测量比吸氧浓度更能反映氧气在患儿体内的作用。本次研究显示高氧血症及低氧血症均导致ROP的发生率增加。血氧波动可引起视网膜血管痉挛，导致视网膜缺血缺氧，血管内皮生长因子增多，刺激产生新生血管，进而促使增生的新生血管收缩，导致ROP的发生发展。国外有报道，在大鼠ROP模型中，缺氧和不稳定的氧环境都是缺血性视网膜病变的重要原因[8]。因此，在早产儿的治疗过程中，应注意吸氧浓度的调节及血氧分压的检测，避免血氧分压波动过大，并尽量缩短吸氧时间。应用空氧混合仪可控制早产儿吸氧浓度。医护人员在对早产儿开始氧疗、改变吸氧方式、撤离氧气时都应采取逐渐过渡的方式。
本次研究还显示PS应用、呼吸暂停、BPD、败血症、贫血、输血、光疗与ROP的发生有相关性。有报道在极低出生体重儿中，PS治疗可明显降低ROP的发生率和严重性[9]，但本次研究显示应用PS早产儿ROP发生率高于未应用PS早产儿。这可能与本科应用PS以治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)为主，接受治疗的早产儿本身胎龄较小，体重较低。另外，应用PS患儿多为病情较重合并呼吸衰竭者，用药前血氧分压较低，而用药后血氧分压较快上升，引起波动。发生呼吸暂停时患儿一过性低氧，医护人员急救时除给予物理刺激外，常给予较高浓度的氧气吸入，易引起血氧分压迅速上升，造成较大幅度的波动，或因反复呼吸暂停而延长了氧疗时间。BPD本身导致了长时间的氧气依赖，血氧分压波动的机会亦增加。因此，PS应用、呼吸暂停、BPD与ROP的关系仍可部分归结为氧疗与ROP的关系。败血症系重症感染，发生感染后体内可产生多种介质，如前列腺素及血栓素A2等，可使血管收缩，引起视网膜缺血缺氧，血管增生。贫血造成红细胞携氧减少，亦导致视网膜缺血缺氧血管增生，而输血与ROP发生的关系可能与浓缩红细胞含大量铁离子，入血后产生大量自由基有关，不能排除贫血及接受输血早产儿本身合并的其他高危因素的影响。光疗时的明亮光线有可能对视网膜产生伤害，而血胆红素水平对ROP的影响不能排除，有研究表明Ⅲ～Ⅳ期ROP早产儿胆红素峰值水平较高[10]，其在ROP发生中的具体作用机制有待进一步研究。由于早产儿各器官系统发育不成熟，极易发生NRDS、呼吸暂停、BPD、黄疸、贫血等多种疾病和并发症，且往往病情较重，接受机械通气、PS治疗、光疗、输血等有时亦难以避免，因此更应时刻注意上述高危因素对ROP发生的影响，最大限度减少损害。如尽量用药物及物理刺激防治呼吸暂停;做好消毒隔离，防治继发及交叉感染;光疗时保护眼睛等。
综上所述，ROP的发生是多种因素共同作用的结果。预防早产，即预防小胎龄和低出生体质量导致的视网膜不成熟是预防ROP的根本。规范用氧，避免血氧波动是预防ROP的关键。同时还应积极治疗各种并发症，减少ROP高危因素。早发现、早治疗是诊治ROP的关键。ROP筛查工作已逐渐受到各级新生儿科、眼科医师的认可和重视，但早产儿家属对其认知程度还有待提高。虽然本科对符合筛查条件的早产儿家属反复强调筛查重要性，但仍有很大一部分早产儿出院后未再进行眼科门诊的随访。因此，加强对ROP筛查的宣传教育亦十分紧要。
【参考文献】
[1] Gilbert C.Retinopathy of prematurity： a global perspective of the epidemics，population of babies at risks and implications for control[J].Early Hum Dev,2008,84(2)：77-82.
[2] 尹虹，黎晓新，李慧玲，等.早产儿视网膜病变的筛查及其相关因素分析[J]中华眼科杂志，2005,41(4)：295-299.
[3] 朱丽，陈超，石文静，等.早产儿视网膜病多中心筛查及发病率调查[J].中华围产医学杂志，2006,9(6)：269-372.
[4] Flores SR， Hernandez CMA， Henandez HRJ， et al.Screening for retinopathy of prematurity： results of a 7-year study of underweight newborns[J].Arch Med Res,2007， 38(4)：440-443.
[5] 朱春玲，钟敬祥.早产儿视网膜病变研究新进展[J].临床眼科杂志，2004,12(2)：182-184.
[6] 贺涛，邢怡桥.早产儿视网膜病变基础研究现状[J].中华眼底病杂志，2008,24(1)：68-70.
[7] 孙丽颖，赵堪兴.早产儿视网膜病变的分子遗传学研究进展[J].中华眼底病杂志，2008,24(1)：68-70.
[8] Leske DA， Wu J， Fautsch MP，et al.The role of VEGF and IGF-1 in a hypercarbic oxygen-induced retinopathy rat model of ROP[J].Mol Vis,2004， 10(1)：43-50.
[9] 张琴，韦红.早产儿视网膜病变研究进展[J].国际眼科杂志，2007,10(5)：1403-1405.
[10] 王玉环，陈超.早产儿视网膜病病因及发展因素的研究进展[J].临床儿科杂志，2006,24(5)：435-438.
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