文章作者：首都医科大学附属北京佑安医院 鲍诗平
分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为黏液。本病的命名尚不统一，又可称为渗出性中耳炎、浆液性中耳炎、非化脓性中耳炎等。中耳积液黏稠呈胶状者，亦称胶耳。
本病可分为急性（病程在3周以内）、亚急性（病程在3周~3个月）和慢性（病程在3个月以上）三种类型。其中，慢性分泌性中耳炎是由急性分泌性中耳炎未予及时、恰当的治疗或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来。
病例简介
病史
患者女性，26岁，因“双耳闷堵伴听力下降1天”就诊。患者1天前上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状。 既往体健。
查体
鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试验示，林纳（Rinne）试验阴性，韦伯（Weber）试验偏向右侧。鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。
辅助检查
听力检测示，轻度传导性聋，低频为主，纯音测听（PTA）约40 dB。声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面。
诊疗经过
考虑为分泌性中耳炎（双侧），急性上呼吸道感染。予头孢克洛及标准桃金娘油肠溶胶囊口服，鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔。复诊时，患者症状缓解。
病因
分泌性中耳炎的病因较复杂，与多种因素有关。目前，学者认为主要与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等因素有关。
咽鼓管功能障碍
咽鼓管是维持中耳腔气压正常的唯一通道，各种原因导致的咽鼓管功能不良均可导致中耳腔内负压并最终致分泌性中耳炎的发生。此类病因包括通气引流、清洁和防御功能障碍，尤其是由各种原因引起的咽鼓管机械性和非机械性阻塞是重要病因之一。
感染
细菌学和组织学检查及临床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型或低毒性的细菌感染。细菌的产物内毒素在发病机制中，尤其是在病变迁延的过程中可能起到一定作用。
近年来的研究显示，中耳积液中细菌培养阳性者约为1/2~1/3，其中主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉球菌等。此外，急性化脓性中耳炎治疗不彻底、抗生素滥用以及致病菌毒力较弱也可能与本病的非化脓性特点相关。
免疫反应
在中耳积液中存在炎性介质（如前列腺素等），还可检出细菌的特异性抗体、免疫复合物、补体系统及溶酶体酶等，这些均提示慢性分泌性中耳炎可能属于一种由抗体介导的免疫反应。可溶性免疫复合物对中耳黏膜的损害（Ⅲ型变态反应）或可为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。
临床表现
分泌性中耳炎患者的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化；轻微的耳痛、耳鸣、耳闷胀和闭塞感；摇头时可听见水声。耳科的专科检查可见患者鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。
婴幼儿患者则表现为对周围声音反应差、抓耳、睡眠易醒、易激惹等。即使患儿无听力下降主诉，家属也可发现其行为改变、对正常对话无反应、在使用听力设备时总将声音开得很大、平衡能力差、不明原因的笨拙、语言发育迟缓等。
此外，对于反复发作的急性中耳炎患者，医生还应考虑其是否为持续发作间歇期的分泌性中耳炎。
辅助检查
根据患者病史，结合专科检查可明确诊断。
鼓气耳镜检查或显微镜检查
鼓气耳镜检查方便易行，是诊断分泌性中耳炎的主要方法，也是基层全科医生检查鼓膜的首选方法。
声导抗测试
分泌性中耳炎患者行声导抗测试鼓室导抗图可呈B型或C型曲线。鼓膜穿刺或鼓膜切开术 在耳显微镜或内镜下，于鼓膜前下方进行穿刺或切开（图2），若有浆液样或黏液样液体流出则可证实分泌性中耳炎的存在。
虽然此法为一种有创性诊断方式，但这是临床诊断中的金指标，不仅可明确诊断，还可达到治疗的目的。
鼻咽部检查 对于成人患者，可用鼻内镜或多功能纤维鼻咽镜直接观察鼻咽部及咽鼓管咽口情况，以排除鼻咽部占位性病变。
颞骨高分辨率薄层CT 单侧顽固性分泌性中耳炎经治疗无效者，应警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁间隙的可能，进而压迫咽鼓管。对于此类患者，若须鉴别诊断或须排除鼻咽部和咽旁间隙占位，行颞骨高分辨率薄层CT可有助于了解其中耳的情况。将CT调到软组织窗时，可观察患者咽旁间隙有无占位，必要时还可进行增强扫描。
治疗
控制感染
医生可根据大样本的细菌学调查结果来选用抗生素。目前常用的药物为青霉素、头孢克洛等。应在疾病的急性期使用抗生素。此外，医生应慎用糖皮质激素类药，在患者急性期可予口服地塞米松、泼尼松等短期治疗。清除积液，引流以改善通气，改善和恢复咽鼓管的功能是治疗该病的重要一环。
鼻腔收缩剂
此类药可改善咽鼓管通气功能，常用的药物有麻黄素制剂、盐酸羟甲唑啉等。使用时须注意避免药物依赖，一般疗程不超过1周。若频繁、过量使用易引起药物性鼻炎。麻黄素类鼻腔收缩剂可升高血压，老年人用药后应观察其血压变化。
黏液促排剂
此类药可调节咽鼓管及鼓室内黏膜的生理功能，促进鼓室内积液排除，改善黏膜上“黏液毯”的清理作用。常用药有盐酸氨溴索、标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊等。
咽鼓管吹张
可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。或可经导管向咽鼓管咽口处吹入甲泼尼龙，隔日1次，每次每侧1 ml，共3~6次。
鼓膜穿刺抽液
成年患者须应用局麻。医生以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素类药。
鼓膜切开置管术
对于病情迁延不愈或反复发作、胶耳、行头部放疗后、估计咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，均应作鼓室置管术，以改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。
通气管留置时间一般为6~8周，最长可达半年至1年。咽鼓管功能恢复后取出通气管，部分患者可自行将通气管排至外耳道内。
积极治疗鼻咽或鼻腔疾病
对于此类患者可行腺样体切除术、鼻中隔矫正术、下鼻甲手术、鼻息肉摘除术等，以根治病因。对于扁桃体特别肥大且与分泌性中耳炎复发有关者，应作扁桃体摘除术。
控制感染、清除中耳积液、改善中耳通气及病因治疗为该病的治疗原则。在临床中，医生应根据患者的病情综合治疗。