【摘要】 目的 探讨等离子射频联合改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的疗效。方法 采用等离子射频消融术治疗下鼻甲肥大、舌根肥厚联合改良悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS患者50例，回顾分析临床资料及疗效。结果 术后6个月显效为60%，有效为35%，无效为5%，总有效率为95%;术后12个月显效为58%，有效为31%，无效为11%，总有效率为89%;术前与术后6个月、12个月的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月、12个月的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、AHI、 LSaO2差异无统计学意义。结论 对多平面阻塞OSAHS患者应进行联合治疗，等离子射频联合改良悬雍垂腭咽成形术可达到较好的疗效。

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 悬雍垂腭咽成形术 等离子射频治疗

　　WAN Jingming

　　(Department of Otolaryngology， Laiwu People′s Hospital， Laiwu 271100， Shandong， China)

　　To investigate the clinical effect of plasma radiofrequency ablation combined with modified uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) in treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS). Method The clinical data of 50 cases were retrospectively analyzed. Results At postoperative 6 months, 60% cases were significantly improved, 35% were improved, 5% were not improved, and the total response rate was 95%. At postoperative 12 months, 58% cases were significantly improved, 31% were improved, 11% were not improved, and the total response rate was 89%. The longest times of apnea and hypopnea, the apnea hypopnea index(AHI) and the lowest arterial oxygeon saturation(LSaO2) were statistically different between those before and after the operations, but were not significantly different between those of postoperative 6 months and 12 months. Conclusion Plasma radiofrequency ablation combined with modified UPPP is effective for OSAHS.

　　Key words: Sleep apnea, obstructive; Uvulopalatopharyngoplasty; Plasma radiofrequency 悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)较普遍的外科手术方法，手术后腭咽平面的阻塞得以解决，但鼻咽、舌咽平面(舌根平面)的阻塞没有解决。2002年8月至2006年8月，我科开展等离子射频治疗下鼻甲肥大、舌根肥厚联合改良UPPP治疗OSAHS患者50例，疗效良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 经多导睡眠监测(polysomnography, PSG)符合杭州会议诊断标准[1]的患者50例，男35例(70%)，女15例(30%)，32～66岁，平均45岁。其中合并高血压者28例(56%)、高脂血症40例(80%)、冠心病15例(30%)、糖尿病8例(16%)。术前呼吸暂停指数(apnea hypopnea index, AHI)为45.4±20.7，最低血氧饱和度(lowest arterial oxygeon saturation，LSaO2)为0.7±0.1。50例按杭州会议标准分型均为IV型。等离子射频消融术治疗下鼻甲肥大+改良UPPP手术10例(20%);等离子射频消融术治疗舌根肥厚+改良UPPP手术35例(70%);等离子射频消融术治疗下鼻甲肥大、舌根肥厚+改良UPPP手术5例(10%)。术后6个月、12个月复查PSG。患者均未接受持续鼻腔正压通气、口腔矫治器及药物治疗。

　　1.2 手术方法 50例中有35例采用插管全身麻醉下施术，有15例在表面麻醉加局部麻醉下施术。先行改良UPPP手术，切除两侧扁桃体，再依次切除两侧腭咽弓及腭舌弓部分黏膜及少许肌肉、部分软腭黏膜、黏膜下组织及脂肪组织。悬雍垂两侧行近倒“U”形软腭全层切除，软腭黏膜切除方法，以发“开”音时软腭弯曲最高点，或向咽后壁推压软腭，软腭与咽后壁直接接触的最高点为假想的水平中点(浸润麻醉前标记)。大约距软腭游离缘以上15～20?mm。软腭鼻咽侧黏膜切缘尽量前上拉与口腔侧切缘缝合，以提高软腭的张力并扩大腭咽间隙。悬雍垂行“W”形切口，两侧及尖端缝合，使悬雍垂变短变细，腭舌弓与腭咽弓切缘缝合。

　　舌根肥厚等离子射频消融术共40例，均在改良UPPP手术后马上进行，采用等离子射频手术系统治疗仪(美国，杰西)，用生理盐水行组织间电解质，若局部麻醉患者用1%丁卡因于口咽及舌根部表面麻醉3遍，治疗区域在舌体中后1/3交界处至后部舌根之中线，包括舌轮廓乳头在内的(2.5×3.0)cm2的方形范围内，该区域等距离4点浸润麻醉，用55号射频针斜45度角沿舌体进针深约1cm左右，Ⅱ级舌根肥厚者6针，Ⅲ级和Ⅳ级舌根肥厚者8针，设定主机能量为5档。

　　下鼻甲肥大等离子消融术共15例，均改良UPPP手术后或(和)舌根肥厚等离子射频消融术后进行，若局部麻醉患者，1%丁卡因鼻腔表面麻醉黏膜2次，1%利多卡因行下鼻甲局部浸润麻醉，将强度调到5档，用45号针，将针头沾上生理盐水后，插入下鼻甲中，根据下鼻甲肥厚部位选择进针点，一般从下鼻甲中份，平行下鼻甲，黏膜下进入，主要消融下鼻甲后端、下方游离缘，前端视下鼻甲肥大情况消到下鼻甲前端黏膜离开鼻中隔3?mm左右即可。一侧可打2～3个孔。

　　1.3 术后复查项目 复查时间为术后6个月、12个月。复查整夜睡眠呼吸监测，按照2002杭州会议OSAHS诊断标准[1]评价客观疗效。同时观察并记录术中、术后并发症。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS13.0 统计软件包对PSG结果行t检验，数据以±s表示，P<0.05为差异有统计学意义。

　　手术后6个月随访复查PSG，50例中，显效为60%，有效为35%，无效为5%，总有效率为95%;手术后12个月随访复查PSG，50例中显效为58%，有效为31%，无效为11%，总有效率为89%;术前和术后6个月、12个月最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、AHI、LSaO2比较差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月、12个月最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、AHI、LSaO2比较差异无统计学意义(P>0.05);术前、术后6个月、术后12个月PSG各项指标变化见表1。

　　3 讨 论

　　OSAHS一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，从解剖学方面来看，喉上方有3个部位容易发生狭窄和阻塞，即：鼻和鼻咽，咽和软腭，以及舌根部。

　　我们应用改良的UPPP手术有以下优点：常规切除扁桃体，将过多的咽侧及咽后壁黏膜前外拉，缝于扁桃体窝再与腭咽弓相缝合，这样扩大了咽腔;软腭口腔侧黏膜呈“∩”形切开，而鼻咽侧黏膜，上翻与口腔侧切缘缝合，保留了悬雍垂，这样咽腔的前后径扩大，使软腭紧张度加大，并保持前位，鼾声降低，阻塞消失;保留了悬雍垂，韩德民等[2]提出悬雍垂的四大功能，即吞咽功能、呼吸功能、发音功能、保护功能。

　　等离子体射频消融是一种新兴的软组织微创技术，利用双极射频释放出的能量使刀头与组织中的电解液形成等离子蒸汽层，使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，从而达到减少组织容积，扩大气道的目的。在黏膜下低温消融，对周围组织作用局限，表面创伤口，仅在进刀部位留有2?mm左右的刀孔，可最大限度地保留正常组织结构和生理功能，同时因为热效应，可产生止血作用，避免了术中、术后出血，术后水肿也较轻微，手术时间短，简化了术后护理，4～6周消融组织全部吸收，可减轻患者的术后痛苦。

　　射频治疗，尤其是舌根肥厚和下鼻甲肥大射频消融技术用于OSAHS患者，因其微创痛苦小，近来为人们所关注。Powell等[3]、Fredman等[4]分别报道射频舌根部减容技术，显示出其优越性。采用Mallampati分级方法[5]判断舌根肥厚，让患者坐位，张口、伸舌、平静呼吸。Ⅰ级：可以看到患者咽后壁;Ⅱ级：可以看到悬雍垂根部;Ⅲ级：可以看到软腭;Ⅳ级：只有看到硬腭。Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者认为舌根肥厚， 我们对Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级舌根肥厚患者进行射频消融术。注意避开重要的血管神经，术后常规应用抗生素，术后未发现有出血、溃疡、舌运动困难等并发症发生。

　　OSAHS的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，对于手术治疗不佳者，还要避免酗酒、过度劳累、采用正压通气治疗、改变睡眠体位(侧卧位)等综合治疗，才能更好的解决这一问题。本组50例中有6例无效，主要是与肥胖有关(BMP>30?kg/m2)，我们与Riley等[6]观点一致。这6例无效的患者，通过减肥取得了良好的效果。肥胖通过以下3个途径严重干扰手术疗效，①肥胖可造成气道扩张肌间脂肪的异常分布，从而影响气道扩张肌功能，使其在睡眠时更容易发生塌陷;②肥胖患者可形成上气道非手术区咽壁脂肪的异常分布，进而再次出现气道狭窄;③最重要的一点为肥胖是肥胖低通气综合征的重要病因。肥胖导致肺脏、胸壁和整个呼吸系统顺应性降低，胸壁及腹部过度的弹性负荷和重量增加，导致呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，伴有最大随意通气量和最大吸气压降低，是形成患者低通气的重要原因[7]。

　　综上所述，对OSAHS的患者，明确多平面阻塞，应进行联合治疗。制定治疗方案时，要充分贯彻个性化、综合性、微创治疗的原则;采取外科治疗前要严格评估患者的上气道的局部结构和功能状态，应对可能造成的结构、功能改变能否满足生理需要准确掌握，尤其应该考虑患者长期的需要[8]。等离子射频治疗联合改良悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效方法。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准(杭州)[S].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403.

　　[2] 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：215218.

　　[3] Powell N B, Riley R W, Guilleminault C. Radiofrequency tongue base reduction in sleepdisordered breathing: A pliot study[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 120(7):656664.

　　[4] Stuck B A, Maurer J T, Verse T, et al. Tongue base reduction with temperaturecontrolled radiofrequency volumetric tissue reduction for treatmen of obstructive sleep apnea syndrome[J]. Acta Otolaryngol, 2002, 122(6):531536.

　　[5] Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al. Clinical predictors of obstructive sleep apnea[J]. Laryngoscope, 1999, 109:19011907.

　　[6] Riley R W, Powell N B, Li K K, et al. Surgery and obstructive sleep apnea: Long team clinical outcome[J]. Otolaryngol Head Neck Surgy, 2000, 122:415421.

　　[7] 韩德民. 睡眠呼吸障碍外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:163.

　　[8] 韩德民. 睡眠呼吸障碍疾病外科治疗的思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(2):8182.